Genel bir bakış ve geçmiş

1953’den beri metotreksat ABD’de kanser tedavisi olarak kullanılmaktadır. Bir kemoterapi ajanı olan metotreksat ayrıca 1980’lerden beri ektopik (dış) gebelik tedavisinde de kullanılmıştır. Ancak, ABD’deki siyasal ortam nedeniyle mifepristonun medikal kürtaj yöntemi olarak kullanımının onaylanması ve ilacın yaygınlaşması geciktiğinden, sağlık çalışanları ve araştırmacılar metotreksatın erken gebeliğin iptali amacıyla kullanımının genişletilmesi yönünde incelemeler yapmaya başlamıştır. 1993 yılında araştırmacılar düşük dozda metotreksat ile erken gebeliğin iptaline yönelik ilk çalışmayı başlatmıştır. Bunu takip eden çalışmalarda görüldüğü üzere metotreksat/misoprostol yöntemi, erken gebeliğin iptalinde etkili bir yöntem teşkil etmektedir.

 

Dünya çapında metotreksat temini

2014 yılı itibariyle metotreksat dünya çapında 70’in üzerinde ülkede onaylanmıştır. Çoğu ülkede metotreksat bir kemoterapi ilacı ve/veya ektopik gebeliğin tedavisinde kullanım amacıyla onaylıdır. Genelde metotreksatın medical kürtaj amaçlı kullanımı “el altından” olmaktadır, yani metotreksat onaylanmamış bir amaç veya nedenden dolayı kullanılmaktadır. Ancak araştırmalar, metotreksat/misoprostol ile medikal kürtaj yönteminin güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir ve kanıta dayalı kullanım kılavuzları oluşturulmuştur. Dolayısıyla klinisyenlerin bu amaçla metotreksat kullanması kabul edilebilir ve meslek örgütü kılavuzları da bu uygulamaya izin verir niteliktedir.

 

Metotreksatın eylem mekanizması

Metotreksat antimetabolit bir ilaçtır. Dihidrofolat redüktaz enzimini bloke ederek, DNA sentezi için gereken timidin üretimini engeller. Metotreksat hücre gelişimine müdahale ederek özellikle hızla bölünen hücrelere etki eder. Hızlı hücre bölünmesine yol açan koşullar arasında neoplasti hastalığı, bağışıklık hastalıkları ve gebelik bulunmaktadır. Metotreksat öncelikle sitotrofoblast tabakasına etki ederek implantasyon sürecini zayıflatmaktan ziyade engeller.

 

Metotreksat, (genelde Cytotec® markasıyla tanınan) misoprostol ile birlikte uygulanır. Misoprostol, prostaglandin E1 analogudur. Prostoglandin reseptörlerine etki ederek rahim içindekilerin tahliye edilmesini sağlar.

 

Metotreksat ve misoprostol kullanım protokolü

En yaygın uygulanan kanıta dayalı kullanım protokolü, kas için enjeksiyon (50 mg/m²) veyahut oral yoldan (50 mg) metotreksat alımıyla başlar (1. Gün). Üç ila yedi gün sonra, kadının kendisi evinde 800 mikrogram misoprostolü vajinal yoldan alır. Metotreksat uygulamasından yaklaşık bir hafta sonra sağlık yetkilisiyle görüşülür (7. Gün). Eğer kürtaj gerçekleşmediyse (vajinal ultrason muayenesiyle belirlenir), misoprostol dozu tekrarlanır ve kadın metotreksat uygulamasından dört hafta sonra son değerlendirme için muayeneye gelir (28. Gün). Ancak, ilk kontrol muayenesinde (7. Gün) ultrason ile embriyoda kardiyak aktivite tespit edilirse, kadına ek misoprostol dozu verilir ve 14. günde geri gelmesi istenir. Eğer kürtaj 28. veya 14. gün muayenesinde tamamlanmamışsa, genelde vakumlu aspirasyon uygulanır.

 

Etkililik

Kadınların yaklaşık %95’i gebeliğin ilk 49 gününe kadar metotreksat/misoprostol kullanımıyla başarılı bir kürtaj olabilmektedir. Metotreksat ve misoprostol yöntemiyle medikal kürtajın başarıya ulaşma oranı, gebeliğin ilerlemesiyle düşmektedir. Gebeliğin 50 ila 56. günündeki başarı oranları %82’ye düşmektedir.

 

Metotreksat/misoprostol yönteminin genel etkililik oranı, 49 güne kadar mifepristone ve misoprostol yönteminin oranlarına benzer olsa da, kürtajın tamamlanma zamanı farklıdır. Hastaların yaklaşık beşte birinde kürtaj misoprostol uygulamasını takip eden dört hafta içinde tamamlanır. Kürtajın tamamlanmadığı durumlarda aspirasyon yöntemi uygulanması gerekebilir.

 

Gebeliğin devamı, vakaların yalnızca %1’inde rastlanan bir durumdur. Ancak metotreksatın teratojen özellikleri bilinmektedir ve rahimde ilaca maruz kalınmasının ciddi fetal anomalilere ve/veya fetüsün ölümüne neden olduğu gözlenmiştir. Dolayısıyla metotreksat aldıktan sonra gebeliği devam eden kadınlarda aspirasyon ile kürtajın tamamlanması kuvvetle tavsiye olunur.

 

Uygunluk

Erken gebelikteki çoğu kadın metotreksat ve misoprostol yöntemini kullanabilir. Yöntemin en etkili dönemi gebeliğin ilk yedi haftası olsa da, 9 haftaya kadar gebe kadınlar hala güvenli ve etkili bir şekilde metotreksat ve misoprostol yöntemine başvurabilir. Gebelik süresinin doğru belirlenmesi kritik öneme sahiptir ve bu, klinik muayene veya ultrason yöntemiyle yapılabilir. Metotreksat ektopik gebelik tedavisinde etkili olduğundan, dış gebelikten şüphelenilen vakalarda tercih edilen yöntem olmaktadır. Metotreksat ve misoprostol kullanımı sonucu kürtaj tamamlanmazsa, aspirasyon yöntemi uygulanması gerekebilir. Metotreksat ve misoprostol yöntemini düşünen kadınların, gerekli görüldüğü takdirde vakumlu aspirasyon yöntemine razı olmaları gerekmektedir.

 

Kontrendikasyonlar

Metotreksat/misoprostol kullanımının bir dizi kontrendikasyonu mevcuttur. Bunlardan bazıları: metotreksat veya misoprostole alerji veya duyarlılık; pıhtılaşma bozukluğu veya devam eden ciddi kansızlık; akut veya kronik böbreküstü veya karaciğer hastalıkları; akut inflamatuar barsak hastalığı; kontrol dışı nöbet bozuklukları. Ayrıca rahim içi araç (spiral) kullanılıyorsa, aracın metotreksat/misoprostol uygulamasından önce çıkarılması gereklidir.

 

Halihazırda folat suplementasyonunun metotreksat/misoprostol yönteminin etkililiği üzerindeki sonuçlarına dair veri bulunmamaktadır. Genelde hastaların metotreksat uygulamasından sonraki bir hafta boyunca folat takviyesi kullanmayı bırakmaları önerilir. Ayrıca kadınların metotreksat uygulamasını takip eden iki hafta boyuna yeşil yapraklı sebze, hububat ve sakakat tüketiminden de kaçınması önerilebilir. Ancak beslenme değişikliklerinin gerekliliğini değerlendiren bir çalışma yapılmamıştır.

 

Etkiler, yan etkiler ve komplikasyonlar

Etkiler

Karın krampları ve vajinal kanama, kürtaj sürecinin yaygın sonuçlarındandır. Çoğu kadın ve klinisyen, ağır bir adet dönemine benzeyen kramplar ve karın ağrısı rapor etmiştir. Vajinal kanamanın süresi ve ciddiyeti büyük ölçüde değişiklik gösterebilir ve birçok rapora göre kanama ağır bir adet döngüsü veya beklenmeyen bir düşük ile benzerlik gösterebilir. Kanama haftalar sürebilir; kanamanın ortalama süresi 14 ila 21 gündür.

 

Yan etkiler

Metotreksatın yan etkileri arasında bulantı, kusma, ishal, ateş veya soğuk terleme, baş ağrısı, baş dönmesi ve ağızda yaralar bulunur. Misoprostolün yan etkileri arasında bulantı, kusma, ishal, ateş ve soğuk terleme mevcuttur. Birçok vakada yan etkiler uygun tavsiyeler ve ağrı için oral analjezikler gibi (örn: ibuprofen) semptomatik tedavilerle kontrol altında tutulabilir.

 

Gebelik sırasında, kemoterapi tedavisinde kullanılan yüksek dozlarda metotreksata maruz kalmanın bir dizi fetal malformasyona yol açtığı gözlenmiştir. Birçok vakada metotreksatın, tamamlanmamış kürtaj durumlarında teratojenik etkilere yol açtığı belirtilmiştir. Metotreksat/misoprostol yöntemini kullanan kadınların, metotreksatın teratojenik etkileri ve medikal kürtajın başarısız olması halinde aspirasyon ile müdahalenin önemi konularında bilgilendirilmesi gerekir.

 

Komplikasyonlar

Gebeliğin ilk yedi haftasında uygulandığında, başarısızlık oranı yaklaşık %5 düzeyindedir. Bu hastaların çoğuda, kürtajın tamamlanması, devam eden gebeliğin iptali veya kanamanın kontrol altına alınması için aspirasyon yöntemi gerekli olmaktadır. Çok ağır veya uzun süren kanama nadiren görülmektedir; kadınların %1’inden azı ağır kanama nedeniyle müdahaleye gereksinim duymuştur. Gebeliğin devamı, vakaların %1’inden azında görülmektedir. 

 

Tedavinin kabul edilebilirliği

Metotreksat sıklıkla neoplastik hastalıklar, romatoid artrit ve sedef hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır. Metotreksat ayrıca ektopik gebelik, Chron’s hastalığı, sistemik lupus ve ağır astım hastalarında da kullanılır.

 

 

Web sitesinin bu bölümünde danışılan kaynakların listesi için lütfen referanslar bölümüne bakın.