Genel bilgiler ve geçmiş

Mifepriston/misoprostol yönteminin güvenliği ve etkililiğini kanıtlayan bulgulara rağmen siyasi ve ticari zorluklar nedeniyle ilacın yaygın üretim ve dağıtımı sekteye uğramaktadır. 1990'ların başından itibaren araştırmacılar tek başına misoprostol kullanımını erken gebeliğin iptaline yönelik bir yöntem olarak incelemiştir. Yüksek miktarda bulgu, misoprostolün erken kürtaj için tek başına kullanılabileceğini göstermiştir. Misoprostol, maliyeti düşük, oda sıcaklığında muhafaza edilebilen, kolay taşınabilen, kolay uygulanabilen ve sıcak iklimlerde dahi soğukta muhafaza gerektirmeyen bir ilaçtır. Dolayısıyla misoprostol, gelişmekte olan ve sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde kürtaja erişimin genişletilmesi için önemli bir potansiyele sahiptir.

 

Son yıllarda misoprostol, tamamlanmamış kürtaj durumlarında ve gebelik sonrası kanamanın önlenmesi ve tedavisinde kullanım amacıyla Dünya Sağlık Örgütü'nün Temel İlaçlar listesine girmiştir. Bunun sonucunda özellikle sınırlı kaynaklara sahip topluluklar içinde misoprostolün dağıtımı ve ilaca erişimin genişletilmesine yönelik çabalar artmıştır. Ancak kürtaj amaçlı kullanımından dolayı bazı hükümetler misoprostole erişimi kısıtlamış veya kısıtlamaya çalışmıştır. Sonuç olarak, misoprostolün maliyeti ve temin edilebilirliği, misoprostlün bir veya daha fazla kullanımının onaylı olduğu ülkelerde dahi büyük farklılık gösterebilmektedir. Misoprostolün resmen onaylı olmadığı ülkelerde misoprostol genellikle kara borsa veya yerel eczane ve ecza depolarından temin edilebilmektedir. Kayıt dışı piyasalardan temin edilen misoprostolün kalitesi ve maliyeti değişiklik gösterebilmektedir.

 

Misoprostolün temini yaygın, maliyeti düşük ve oda sıcaklığında muhafazası mümkün olduğundan, kaynakların sınırlı olduğu durumlarda, özellikle daha etkili alternatiflerin yokluğunda kürtaj için makul bir yöntem teşkil etmektedir. Son on yıl içerisinde kürtajın yasal olarak sınırlandırıldığı ve güvenli hizmetlere erişimin sınırlı olduğu koşullarda, güvensiz kürtaj uygulamalarından doğabilecek zararı en aza indirgemek amacıyla misoprostole erişimin geliştirmesine yönelik çabalar yoğunlaşmıştır.

 

Dünyada tek başına misoprostol kullanımı

Özellikle kürtaj yasalarının sınırlayıcı olduğu ülkelerdeki birçok kadın tek başına misoprostol kullanımıyla erken gebeliğin iptali yoluna başvurmaktadır. Latin Amerika'dan edinilen bulgular, kadınların sıklıkla erken gebeliğin iptali için misoprostol kullandığını göstermektedir. Ancak standart bilgi ve talimatlar olmadığından, kadınlar dozaj ve zamanlama açısından büyük farklılıklar gösteren yöntemlerle ilacı kullanmaktadır. Bu yöntemlerden bazıları diğerleri kadar etkili olmayabilir. Hem sağlık yetkililerinin, hem de kadınların misoprostol kullanımına dair kanıta dayalı kullanımı protokolü hakkında bilgilendirilmesi kritik önem taşımaktadır.

 

Yukarıdaki haritada görüldüğü üzere misoprostol halihazırda dünya çapında 100'ün üzerinde ülkede onaylıdır. Çoğu ülkede misoprostol özellikle steroid olmayan antienflamatuar ilaçların neden olduğu gastrik ülser vakalarının tedavisi amacıyla onaylanmıştır. Ancak ilacın KHDU alanında ruhsatsız kullanımı da yaygındır. Giderek daha çok ülke misoprostolün gebelik sonrası kanamanın önlenmesi, tamamlanmamış kürtajlara müdahale ve mifepriston ile birlikte erken gebeliğin iptali gibi KHDU endikasyonları doğrultusunda kullanımını onaylamaktadır.

 

ABD'de tek başına misoprostol kullanımı

ABD'de misoprostol (Cytotec® markası altında) Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu tarafından yalnızca gastrik ülser vakalarının önlenmesi ve tedavisi amacıyla onaylanmıştır. Ancak klinisyenler rutin biçimde misoprostolü servikal olgunlaşma ve suni doğum gibi uygulamalarda KHDU bağlamında ruhsat dışı kullanmaktadır. Ayrıca Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu misoprostolün mifepriston ile birlikte erken gebeliğin iptali amacıyla kullanımını onaylamıştır.

 

Misoprostolün tek başına kullanımı, mifepriston ve misoprostolün, metotreksat ve misoprostolün ve aspirasyonla kürtajın mevcut olduğu ABD'de yaygın değildir. Ancak misoprostolün kürtaj amacıyla tek başına ruhsat dışı kullanımına dair vakalar özellikle ABD'deki Latin Amerika nüfusunda belgelenmiştir. Ayrıca, eyaletlerin uyguladığı kısıtlamalar nedeniyle kliniklerde kürtaj hizmetlerine erişimin önünde oluşan engellerin sonucu, son yıllarda ülkenin bazı bölgelerinde kadınların kendileri üzerinde misoprostol ile kürtaj uygulamalarında bir artış bildirilmiştir.

 

Misoprostolün eylem mekanizması

Prostoglandinler vücudun birçok dokusu tarafından doğal olarak salgılanan yağ asitleridir. Prostoglandin E1, miyometriyal hücrelerdeki reseptörlere müdahale ederek miyometriyal kasılmalara neden olur. Bu etkileşim ile tetiklenen olgular dahilinde kalsiyum konsantrasyonunda bir değişiklik olur ve kasılmalar yaşanır. Misoprostol, bir prostoglandin E1 analogudur. Prostoglandin reseptörlerine etki ederek servikal yumuşamaya ve rahimde kasılmalara yol açar, böylece rahmin tahliyesi sağlanır. Misoprostolün metabolik direnci nispeten yüksek olduğundan etki süresi de uzundur. Misoprostol mukozal yüzeylerden emilir ve dolayısıyla birçok farklı yoldan uygulanabilir.

 

Tek başına misoprostol kullanımı

Kürtaj amacıyla tek başına misoprostol kullanımı için optimal protokolün belirlenmesi yönünde araştırmalar devam etmektedir. Latin Amerika ve Asya'daki araştırmalar bukal, dilaltı ve vajinal uygulamaları, farklı dozajları ve farklı doz zamanlamalarını incelemiştir. Sonuç olarak bu araştırmaların genel bulgusu, misoprostolün yalnızca farklı klinik ortamlarda, farklı dozlarda ve farklı uygulama yollarıyla kullanılabileceği yönünde olmuştur.

 

Bu araştırmaların sonuçları, misoprostolün erken gebeliğin iptali amacıyla kullanımı için bir yöntem üzerinde uzlaşmayı doğurmuştur. Gebeliğin ilk dokuz haftası için optimal yöntem, 800 mikrogram misoprostol, 3-12 saat sonra ikinci 800 mikrogram doz ve 3-12 saat sonra üçüncü 800 mikrogram dozun uygulanmasıdır (800 mikrogramlık 3 doz). Bu dozlar bukal yoldan (yanak ve dişetleri arasından), dilaltından veya vajinal yoldan eşit etkililik oranlarıyla uygulanabilir. Önemli olan, üç dozun da aynı yoldan uygulanmasıdır. Eğer bukal veya dilaltı yol kullanılıyorsa, kadının ilacı 30 dakika boyunca yerinde tutması ve geri kalan ilaç kalıntılarını yutması gerekir.

 

Ancak aynı etkililiğe sahip farklı protokoller de mevcuttur. Bunlardan biri, vajinal yoldan 800 mikrogram uygulandıktan 24 saat sonra tekrar vajinal yoldan ikinci 800 mikrogramlık dozun uygulanmasıdır. Vajinal uygulama öncesinde misoprostol tabletlerinin birkaç damla temiz su ile ıslatılmasının, bu yöntemin etkililiği artırabileceğine yönelik bulgular mevcuttur.

 

Etkililik

En iyi mevcut bulgulara göre optimal uygulama protokolünün başarıya ulaşma oranı gebeliğin ilk dokuz haftasında %75 ila %85 olmaktadır. Gebeliğin erken safhalarında başarı oranı bu oranların üst seviyelerine yakın olmaktadır. Vakaların yaklaşık %15 ila %25'inde misoprostol ile kürtaj tamamlanamadığında, ek müdahale gerekebilmektedir. Son araştırmalara göre erken gebeliğin iptali için misoprostol kullanan kadınların %10 kadarında gebelik devam edebilir. Bu durumda ek bir 800 mikrogramlık doz uygulanabilir veya aspirasyonla müdahale edilebilir. Uzun veya ağır kanama, tamamlanmamış kürtaj (rahimde fetal doku kalıntıları) veya gebeliğin devamı gibi nedenler, aspirasyonla müdahale gerektirebilir. Aspirasyonla kürtaj ayrıca kadının veya sağlık yetkilisinin kararı doğrultusunda uygulanabilir.

 

Tek başına misoprostol kullanımı, yoksul veya gelişmekte olan ülkelerde güvenli kürtaja erişimi genişletme potansiyeline sahiptir. Ancak tek başına misoprostol kullanımı, mifepriston/misoprostol veya metotreksat/misoprostol yöntemleri kadar etkili değildir. Ayrıca tek başına misoprostol yönteminin yan etkileri katlanılabilir düzeyde olmakla beraber kombineli yöntemlerin yan etkilerine göre daha ağır gözlemlenir.

 

Uygunluk

Gebeliğin erken safhalarındaki çoğu kadın tek başına misoprostol kullanımına uygundur. Tek başına misoprostol kullanımı sonucu kürtaj tamamlanmaz veya gebelik devam ederse aspirasyon ile kürtaj gerekebilir. Tek başına misoprostol kullanımını düşünen kadınların, gerektiği takdirde teçhizatlı aspirasyon prosedürüne razı ve hazır olmaları gerekmektedir.

 

Kontrendikasyonlar

Tıp literatüründe misoprostol kullanımına yönelik az sayıda kontrendikasyona rastlanmaktadır. Normal ve sağlıklı bir gebeliğin ilk dokuz haftası içindeki çoğu kadın, misoprostol kullanımına uygundur. Genel bir prostoglandin alerjisi veya özel olarak misoprostol alerjisi olan kadınların misoprostol kullanmaması gerekir. Dış gebelik saptanmış veya bu yönde yüksek şüphe mevcutsa, kadın misoprostol kullanmamalıdır. Son olarak kadının rahminde spiral (in situ rahim içi araç) mevcutsa, aracın misoprostol uygulaması öncesinde çıkarılması gerekir.

 

Rahim enfeksiyonları, ağır anemi, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar, pıhtılaşma bozukluğu veya devam eden pıhtılaşma tedavisi ve yüksek tansiyon hastalıkları durumunda kadınlar bazı klinik deneylerden hariç tutulmuştur. Bu koşullarda misoprostol kullanımı vakaya göre değerlendirilmelidir.

 

Etkiler, yan etkiler ve komplikasyonlar

Etkiler

Karın krampları ve kanamalar, kürtaj sürecinin yaygın etkileri arasındadır. Birçok kadın kramp ve karın ağrısının, ağır bir adet dönemine benzediğini ifade etmiştir. Vajinal kanama hem süre hem ağırlık açısından farklılık gösterebilir ve birçok kadın kanamanın ağır bir adet dönemine veya erken düşüğe benzerlik gösterdiğini ifade etmiştir. Tek başına misoprostol kullanımı üzerinde yapılan çalışmaların çoğu, kanama süresinin ortalama süresini yaklaşık iki hafta olarak saptamıştır. Birçok kadın büyük olabilen kan pıhtıları gördüklerini, bazı kadınlar gri veya koyu renk doku gördüklerini (konsepsiyon hücreleri) ifade etmiştir. Doku enelde 2 ila 5 santimetre uzunluğunda olur.

 

Yan etkiler

Bulantı, kusma, ishal, baş dönmesi, baş ağrısı, ateş, soğuk terleme, kızarıklıklar ve pelvis bölgesinde ağrı, belgelenen yan etkiler arasındadır. Birçok vakada bu yan etkiler geçicidir ve misoprostol uygulamasından sonraki 24 saat içinde kaybolur. Tek başına misoprostol kullanımını takiben pelvis bölgesinde ağrı ifade eden kadınların yaklaşık %25'i ağrının adet ağrısından çok daha şiddetli olduğunu ifade etmiştir. Vakaların çoğunda yan etkiler ve pelviste ağrı, ağızdan alınan ağrı kesicilerle (ibu profen gibi) kontrol edilebilmektedir.

 

Brezilya'dan bir dizi vaka raporunda, fetüsün misoprostole maruz kalması sonucu uzuv ve sinir sistemi bozuklukları görüldüğü ifade edilmiştir. Ancak rahim içinde misoprostole maruz kalmaya dair mutlak risk düşük orandadır. Tek başına misoprostol kullanımını seçen kadınların, ilaçla kürtajın tamamlanmadığı ve gebeliğin doğuma kadar sürdüğü koşullarda oluşabilecek teratojenik etkiler hakkında bilgilendirilmesi zaruridir.

 

Komplikasyonlar

Misoprostol kullanımını takip eden ciddi komplikasyonlar nadirdir. Ancak kadın aşağıdaki koşullarda sağlık yetkililerine başvurmalıdır:

 

1. Misoprostol uygulamasını takip eden 24 saatten sonra ateş veya soğuk terleme;

2. İki adet büyük boy kadın pedini, birbirini takip eden iki saat içinde tüketirse veya haftalar süren devamlı kanama görülürse;

3. Misoprostol uygulamasından iki hafta veya daha fazla süre sonra ani ve ağır kanama görülürse; ve/veya

4. Misoprostol uygulamasından sonraki yedi gün içinde kanaması olmaz veya hafif olursa. 

 

Vakaların yaklaşık %15 ila %20'sinde kürtaj tamamlanamaz ve ya ek bir misoprostol dozajı ya da aspirasyonla müdahale gerekir. Misoprostol kullanımı servikal dilatasyona yol açtığından, aspirasyonla kürtaj uygulanacaksa genelde mekanik yolla dilatasyona gerek duyulmaz.

 

Kabul edilebilirlik

Tek başına misoprostol kullanım yöntemlerinin kabul edilebilirliğini doğrudan değerlendiren çalışma sayısı azdır. Tek başına misoprostol kullanımıyla ilintili ağır yan etkiler bildirilse de hastaların çoğunluğu yan etkilerin kabul edilebilir düzeyde olduğunu bildirmiştir. Vajinal yöntemde hasta tatmini yüksek oranda olup hastaların çoğunluğu misoprostol yöntemini gelecekteki kürtaj uygulamalarında da kullanacaklarını ve başkalarına da tavsiye edeceklerini ifade etmiştir.

 

Misoprostolün diğer kullanım alanları

Misoprostol, steroid olmayan antienflamatuar ilaçların neden olduğu gastrik ülserin önlenmesi gibi birçok amaçla kullanılır. Misoprostol ayrıca suni doğum sancısı indükleme, servikal olgunlaşma ve ikinci trimestre kürtaj gibi bir dizi obstetrik ve jinekolojik endikasyonla da kullanılır. Misoprostol ayrıca doğum sonrası kanamanın önlenmesi ve tedavisinde ve tamamlanmamış veya gecikmiş kürtajların idaresinde etkilidir. Misoprostol tamamlanmamış kürtajın idaresinde etkili olduğundan ilaç kürtaj sonrası hizmetlerin önemli bir parçası haline gelmiştir.

 

 

Web sitesinin bu bölümünde danışılan kaynakların listesi için lütfen referanslar bölümüne bakın.